慢性丙肝患者发绀、杵状指，何因所致？｜临床实战
2020-07-29 05:39:51   来源：东方头条   

病例介绍

患者，男性，65岁，已知患有慢性丙型肝炎，因持续1年呼吸急促和手指青紫色改变而被送往急诊科。

随着时间的推移，患者的呼吸急促症状愈发严重；起初在劳累后才有呼吸急促的表现，但近期在休息时也可见。患者在步行和坐卧时呼吸困难加重，平卧和氧疗后可缓解。患者的呼吸困难限制了他的日常生活、性交和自我护理能力（mMRC得分=4）。此外，患者自述其呼吸急促与全身性疲劳，手、脚、口、鼻的青紫色改变以及主要在活动期间发生的手震颤有关。此外，这种呼吸急促与胸痛、咳嗽、咳痰、心悸或意识丧失无关。患者无腿部肿胀、腹胀、腹痛、呕吐、黄疸、排便或排尿习惯的改变。

体格检查：发现患者中心性发绀与周围性发绀同时存在（图1A）、杵状指（图1B）、肌肉萎缩、针痕、手掌红斑和双侧静止性震颤，但无扑翼样震颤。患者全身毛细血管扩张。腹部、心血管、呼吸和神经系统检查未见异常。

图1 A 中央性和周围性发绀；B 杵状指

实验室检查结果示：血小板计数为104×10^9/L（参考范围[RR]为150-400×10^9/L），白细胞和红细胞计数正常，血红蛋白水平正常。此外，患者的凝血功能、肾功能和电解质指标几乎都在正常范围内。

肝功能检查示：总胆红素升高（34 μmol/L；RR 5-21 μmol/L），直接胆红素升高（17 μmol/L；RR 0-5 μmol/L）；总蛋白 82g/L，包括白蛋白（39g/L）、球蛋白（39g/L）、谷氨酰转移酶（GGT）和碱性磷酸酶（ALP）在正常范围内。ALT水平为108 U/L（RR＜41 U/L），甲胎蛋白水平为13.3  μg/L（RR＜9 μg/L）。

心电图无异常，但胸部X光显示双侧基底节浑浊。

病毒性肝炎检测：抗HCV抗体呈阳性，HCV基因型为3型，HCV载量为251188.640 IU/mL。

根据上述临床和实验室检查，肺炎和肝性胸水的可能性极小。

动脉血气（ABG）提示严重低氧血症，卧位时有所改善：（1）坐位时，ABG读数为：PH=7.43、SO2=57%、PO2=33.5mmHg、PCO2=31.9mmHg、HCO3=21mmol/L；（2）卧位时， ABG结果为：PH=7.438、SO2=71.6%、PO2=37.6mmHg、PCO2=29.3mmHg、HCO3=21mmol/L。仰卧位的肺泡-动脉氧分压梯度（A-a）从76mmHg增加到78mmHg。

腹部超声显示肝表面结节和偶发性肾囊肿。胃镜检查提示食管静脉曲张。

最终，患者的Child-Pugh得分为5分（A级），MELD得分为9分。

肺功能检测提示第1秒用力呼气容积（FEV1）和用力肺活量（FVC）降低，但FEV1/FVC正常。胸部CT显示双侧基底肺动脉扩张明显和肝脏边缘不规则，但没有肺气肿或纤维化改变。

进行经胸超声造影。在右心房出现后的5个心动周期内，对比剂的微泡出现在左心房和左心室（图3和4）。

图3 胸部CT显示明显的肺血管和不规则的肝脏边缘