今天要和大家聊的是腰椎间盘突出的问题，想必大多数患者腰痛时都会去医院找大夫看看是什么问题所致？一般骨科大夫都会让你去拍个片，报告单上最常见的就是腰椎间膨出或是突出等字样，但是你的腰痛真正就是突出或膨出导致吗？下面请跟随我一起了解腰痛问题之一：（最常见的腰椎间盘突出症）
概述
腰椎间盘突出的定义解说
我们每一个人都知道，对于腰椎间盘突出患者来说，在这里面腰椎间盘突出，它只是个现象，除此之外，它还有腰椎间盘突出这个病，或者我们把它叫做腰椎间盘突出症。所以如何来给这个腰椎间盘突出症进行定义？是我们去了解临床腰椎间盘突出一系列的概念关键所在。
对于腰椎间盘突出来说，它是由于腰椎间盘各个部分（纤维环、髓核以及软骨板），尤其是髓核，随着不同年龄的变化或是受力以后，都会有不同程度的退行性改变，那么在不断的一些外力因素作用下，这个椎间盘的纤维环可能会出现破裂，于是纤维环所包裹的髓核组织就会从我们的纤维环破裂之处突出来或者脱出来，那么到哪里去呢？就会到腰椎的后方或是甚则到椎管内，因为这样的腰椎间盘突出，会导致相邻的脊神经根遭受到一定的刺激或者压迫，从而会产生一些对于我们腰部的疼痛，一侧下肢或者双侧下肢的麻木、甚至这个疼痛会涉及到影响大小便问题，以及肛门周围鞍区的感觉功能障碍，出现了这样的一系列临床症状，我们就把它定义为腰椎间盘突出症。
其实，形成这样的腰椎间盘突出症来说，很多时候，在我们的日常生活里面，或者运动过程中间，一旦脊柱去做这些伸直、弯腰、侧屈、扭转等动作，都会对椎间盘产生压力。那么，我们在解剖里面特别强调，当两个椎体之间产生各个方向的压力以后，它就会导致椎间盘以及椎间盘中间的髓核向四周产生变化，而这个变化一旦导致纤维环的破裂，就会出现腰椎间盘突出，比如我们看到的，人体当从仰卧位到直立位过程的时候，两个椎体之间有了压力，椎间隙变窄，人体的重量会导致纤维环的髓核向四周产生压力；当弯腰的时候，两个椎体的前缘靠近，后缘张开，就会把含水样物质的椎间盘向着后方压迫或是推向后方；如果做伸腰动作的时候，两个椎体后方的间隙变小，前方增宽，就会把椎间盘向前方挤压；侧屈的时候就会向对侧挤压；当去做扭转的时候，两椎体之间的椎间隙变小了，所以椎间盘会向四周产生压力。如上图所示：
所以，在日常生活中间，身体的姿势会非常大的影响到我们椎间盘的压力，当我们平常处于一个仰卧位（平躺）的时候，可以从这个图表上看到，椎间盘的压力相对比较小；而随之我们直立位不断的改变，当人体站立以后，椎间盘的压力会逐渐增加，随着站立，当身体出现逐渐前倾的时候，甚至在前倾过程中，双手提上重物时，椎间盘的压力在不断的增加。相比站着而言，我们在坐位下，会发现椎间盘的压力比在站立位下稍大一些，若是在坐位下，身体还在前屈，甚至还要提重物，椎间盘的压力就会显著的增加。所以换句话说，我们经常见到患有腰痛的病人，怀疑它腰椎间盘突出，他会告诉你我可能是因为久坐而形成，久坐了才出现的腰痛。我们经常会说，长时间坐位有关的职业，比如司机、坐在办公室的白领人群，出现腰椎间盘突出的几率就会大大的增加。所以呢，对于那些久坐的人群来说，经常要教育他们不要长时间坐着，要学会起身活动活动，目的就是给椎间盘就行减压，当然最好的方式还是平躺。
除了在日常生活中，我们能够观察到腰椎间盘压力的变化，而在一些训练里面，比如健身房、工作室里的人群，我们也会看到一些单纯的双脚翘起、燕飞、仰卧起坐，均会发现对椎间盘的压力在逐渐增加。若是在远端给一个相对的固定再来训练，这样对椎间盘的压力就会相对减轻，才不会导致健身人员腰痛问题的发生。
腰椎间盘突出症的危险因素
腰椎间盘突出有很多危险因素，很大程度上，我们都会说与自己的职业因素有关。当然前面就花了很大篇幅说了，比如长时间的坐，弯腰等会加重椎间盘的突出；或者经常提重物，尤其在坐位下，或站立位下；同样还包括受到震动的影响，比如开飞机的飞行员，另外比如身体的肥胖或是心情的压力过大、焦虑等也会有关系。
腰椎间突出症 的影像——MRI
一旦怀疑有腰椎盘突出时，很多医生或是患者都会愿意去拍个MRI，看一看是不是椎间盘突出的问题?我们人的腰痛有85%是非特异性下腰痛（下次科普文会详细阐述），但是需要知道的是椎间盘突出是非特性下腰痛的一个因素，可并不是腰椎间盘突出；而有腰背痛的人，在25—40岁的人群里，有35%左右的人会有椎间盘的退变或膨出。其实很多人并没有腰痛症状，只要去拍个MRI，也可能有椎间盘的退变或膨出，而到了60岁以上的人群里边，大多数的MRI里面都是阳性的，有椎间盘的膨出，甚至是突出等。但这部人未必就有症状，从结构上可以看到它的确是个椎间盘突出的表现，这并不是腰椎间盘突出症哦。所以很多研究也证实，MRI与腰痛症状的关联性并不高，因此只要医生怀疑你腰椎间盘突出导致你的腰痛或是神经放射时，才会结合临床具体考虑，是否需要MRI。不要单靠自己的一张MRI就下定论是腰椎间盘突出症。
腰椎间盘突出症 的分类
要认清腰椎间盘突出症，就需要考虑分类：那么我们来看一看腰椎间盘突出之后导致临床症状的出现，到底是个什么样的情况呢？从人体解剖来说，椎间盘的纤维环破裂以后，髓核就会随着改变；最先开始的时候，椎间盘只是轻微的膨出，纤维环仅仅是部分小破裂，而纤维环的外环可能还没有完全破裂，这个时候，我们的髓核因为压力，可能会向后膨出，但是并没有完全的突出，只有当纤维环完全破裂以后，才真正意义上说腰椎间盘有突出了。
而只有当椎间盘突出以后，髓核随着重力往下移动，我们就会说是脱出或脱垂，这个会严重到髓核脱入椎管内甚至游离。随着椎间盘突出或是疾病发展的趋势，一般是由轻到重。如上图所示：
腰椎间盘突出的方位
我们95%的椎间盘突出都会发生在L4-5（腰4-5），L5-S1（腰5-骶1）的节段，那是因为这两个节段会承受我们身体最多的压力。而在临床上，我们会发现有些人的腰椎间盘突出会偏向后外侧的，我们就把它称作后外侧型，也有外侧后型的（也叫椎孔型），还有中央型，其中最常见的就是第一种后外侧型。
那么我们会看到从腰1到腰5，整个椎体之间，都会有脊神经通过，如下图所示：
比如说腰1-腰2之间，穿行的脊神经是腰1神经根；腰2-腰3之间，穿行的脊神经是腰2神经根；腰3-腰4之间，穿行的脊神经是腰3神经根；腰4-腰5之间，穿行的脊神经是腰4神经根；那么在整个穿行过程中，都会看到脊神经根是从椎间孔穿出。但是呢，比如我们下位的神经，腰4-腰5之间，穿行的脊神经是腰4神经根，而腰5神经要从下方穿过。所以它更偏向于我们的正中位，因为腰部神经根有这样的穿行特点，所以当腰椎间盘突出的时候，如果突出在后外侧，偏中间，但不完全偏向外侧，因为这个时候腰5的神经根已经通过椎间孔向外移行了，它就不太容易压迫到腰4的神经根，而腰5神经根要从下位腰5椎体下方穿出，它更偏向于中央。所以腰4-腰5椎间盘后外侧型突出，更容易压迫到腰5神经。如果同样是腰4-腰5之间的椎间盘突出，只是突出的位置是椎孔型（外侧后型），就比较可能压迫到腰4神经节段。只有中央型的突出才会压迫多个节段。所以在临床处理患者的时候一定要关注是哪两个椎体之间的椎间盘突出，同样还要关注突出之后压迫刺激的神经到底是属于哪个节段？
这里有个现象，当腰椎间盘突出之后，人体会自我躲避神经刺激压迫导致疼痛的反应，而成这样的体态站立或行走，看图，你就会明白了，很多的哦，特别是急性疼痛期的时候。
一种是肩上型，一种是腋下型，这两中类型呢主要是反应椎间盘突出的位置不同而导致的疼痛变化。经常会遇到这样的病人，比如来的时候会说左侧下肢疼痛，有放射性的麻木，但是他的身体是朝着右侧倾斜或右侧侧屈，因为只有朝着右侧侧屈，他才会舒服。所以它经常拖着或手扶着右侧的腰来找你，其实他是左侧的椎间盘有突出，但他却不能向左侧侧弯，此时就可判断该患者的椎间盘突出是肩上型。从上图可以看出突出更多是偏向外侧或椎孔，所以叫椎孔型，就是上面提到的第二种，若是他偏向患侧，就更容易压迫神经。只有偏向健侧，让神经根避开突出的椎间盘。
而另一种椎间盘的突出偏向于身体的中线部位，就是上面提到的第一种，后外侧型。也有称是腋下型。比如患者来找你的时候，同样是左侧下肢疼痛并放射，但是患者却朝着身体的左侧侧屈才会比较舒服，不敢朝着健侧侧弯，为什么会这样呢？因为椎间盘的突出比较靠近身体的中部，如果朝着身体好的这侧侧屈，比较容易把椎间盘压迫到神经上，我们称腋下型。
所以说到这，就需要各位医护人员，不要来个腰痛患者就拿着MRI看来看去，我们只要把这些知识掌握了，不要片子，仅通过患者来找你的身体姿势结合病史就可以把病情判断出来，那么治疗思路就会很清晰。
评估
椎间盘突出的评估我主要还是从主观的评估和客观的评估及特殊的体格检查三方面来阐述。
主观评估
主观评估中最重要的就是问诊，需要了解重要的发病信息及情况，24小时的变化及一些体位等。这样的问诊可以让医生去了解到患者的发病程度，处在一个什么样的时期，另外更重要的是让我们了解到有没有红色禁忌症。
客观评估
那么，除了主观的评估，就是客观的评估，包括我们身体的姿势及体态，看看它们是处在一个什么样的状态？同时还得去看主动、被动或加压的活动，看目前处在的功能活动状况如何？
特殊检查
这些特殊检查就是我们常说的神经检查，是至关重要的一步。来判断到底是不是椎间盘突出？甚则来定位神经根的压迫是哪个节段？这个突出是不是症状发生的根本原因？
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直腿抬高试验
患者平卧，检查者一手扶住患者膝部使膝关节伸直，另一手握住患者踝部并逐渐抬高，直至患者产生下肢放射痛或麻木，此时下肢与床面的角度就是直腿抬高的角度，正常人一般可达80-90°，若＜70°，并伴有下肢后侧的放射性疼痛及麻木，则为阳性。多见于L4-L5，L5-S1椎间盘突出。
在此需要强调花如此大的篇幅来描述以上神经根的检查：感觉区域的判断，运动支配的判断，神经反射的判断以及特殊试验的检查，目的就是为了帮助我们判断是哪根神经根受压？而我们知道是椎间盘突出，但是你若拿着影像学片子来看，片子上却显示好几个椎间盘突出，而真正引起患者症状的可能只是其中一个椎间盘突出而导致某根神经根受压，所以你在治疗处理的时候主要是去处理这根神经根受压的问题，而不是只要是突出就到处腰部乱处理一通，我们需要的是精准判断，精准治疗！专不专业就看你的罗！
因为患者的个体差异，治疗手段是根据患者的精准评估因人而异，在此仅介绍治疗的流程及原则：
一般90%的椎间盘突出症不需要手术治疗；
康复治疗什么样的人需要选择保守治疗呢？什么样的人需要手术治疗？比如经过长期（约3个月）的保守休息药物治疗后无效，甚则长期伴有炎症性的疼痛，并伴随着张力试验是阳性的，同时还有神经反射进行性的减弱，或是马尾的症状（大小便问题，肛门周围鞍区感觉减弱）需要考虑手术指针。一般通过手术治疗后，大部分是减轻腿部的症状，而腰部的疼痛任然存在，所以但凡有这方面问题的患者均需要康复治疗。
（1）物理因子治疗；
（2）运动力学疗法（麦肯基疗法）
（3）手法治疗
（4）运动康复（以核心训练为基础）
（5）健康教育（生活工作习惯）
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